Un approfondimento dal Manuale di psichiatria (Il Pensiero Scientifico Editore, 2014)

La mente è come un paracadute. Funziona se si apre – Albert Einstein

A cura di Alberto Siracusano, Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Unità Operativa Complessa di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata.
Michele Ribolsi
 Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Unità Operativa Complessa di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata.

Indice

  1. Note storiche e criteri diagnostici
  2. Sintomi caratteristici
  3. Decorso, outcome e sintomi precursori
  4. Incidenza e prevalenza
  5. Fattori di rischio
  6. Patogenesi
  7. Trattamento

Note storiche e criteri diagnostici

Punti chiave: la Schizofrenia
La Schizofrenia rappresenta da sempre una delle più grandi sfide della psichiatria. La sua grande eterogeneità clinica riflette probabilmente la complessità dei meccanismi neurobiologici e psicopatologici sottostanti.

Nel 1899, Emil Kraepelin coniò il termine di “Dementia Praecox” per indicare una psicosi con esordio nell’adolescenza dall’aspetto molto eterogeneo: deliri, allucinazioni, difficoltà nel mantenere il controllo dei processi attentivi, disturbi emozionali quali la perdita di interesse e piacere nelle attività quotidiane (vedi Scheda di approfondimento 1).

Scheda di approfondimento 1. Prospettiva storica – la demenzia praecox di Kraepelin [Scarica il PDF: 79 Kb]

Il contributo successivo di Eugen Bleuler (1911), in parte raccolto da Kraepelin e influenzato dal nascente movimento psicoanalitico, si distinse per il tentativo di andare oltre il piano descrittivo e cogliere gli elementi psicopatologici essenziali del disturbo che a lui deve il nome di Schizofrenia.
Secondo Bleuler, è la Spaltung (“scissione”) la dimensione fondamentale della Schizofrenia. La scissione di fondo si esprime, secondo Bleuler, in quattro alterazioni (le celebri “quattro A di Bleuler”):

  • disturbo delle associazioni (ciò che oggi è denominato disturbo formale del pensiero);
  • disturbo dell’affettività (indifferenza, ottundimento, dissociazione delle emozioni dal resto della personalità);
  • ambivalenza (provare nello stesso tempo profonda attrazione e profonda repulsione per sentimenti, atti o pensieri);
  • autismo (il distacco dalla realtà a favore di un ripiegamento sul mondo interiore, motivato principalmente dall’intenzione di proteggere i cosiddetti complessi emozionali, descritti dalla psicoanalisi).

Sintomi caratteristici

Punti chiave: criteri nosografici
I criteri diagnostici della schizofrenia sono stati oggetto di revisione nel DSM-5, di recente pubblicazione. Rispetto al DSM-IV-Tr, il DSM – 5 ha introdotto delle lievi modifiche concernenti il criterio A della Schizofrenia, ha abolito i sottotipi diagnostici (es., “tipo paranoide”, “tipo disorganizzato”, etc.) e ha introdotto una valutazione dimensionale, utile per un inquadramento più completo del paziente. Inoltre, il DSM-5 ha reso “la Catatonia” una categoria autonoma all’interno dei disturbi dello spettro psicotico e ha proposto una nuova categoria “di ricerca”, ovvero non definitiva e al momento soggetta ad ulteriore valutazione: la “Sindrome Psicotica Attenuata”.

La diagnosi di schizofrenia secondo il DSM-5 (Vedi Scheda di approfondimento 2) prevede la presenza di almeno due (o più) dei seguenti sintomi caratteristici, ciascuno presente per una significativa porzione di tempo durante un periodo di 1 mese (o meno, se curato con successo).

Scheda di approfondimento 2. La diagnosi di Schizofrenia secondo il DSM-IV -TR e i cambiamenti del DSM-5 [Scarica il PDF: 49 Kb]

Almeno uno dei seguenti – (1), (2), (3) – dovrebbe essere presente per soddisfare il criterio A:

  • deliri;
  • allucinazioni;
  • eloquio disorganizzato;
  • comportamento grossolanamente disorganizzato;
  • sintomi negativi (per esempio, diminuita espressione emozionale o avolizione).

Perché si possa fare diagnosi di Schizofrenia, è indispensabile la rilevazione di una compromissione sociale/occupazionale del paziente: in particolare, una o più aree principali di funzionamento, come il lavoro, le relazioni interpersonali o la cura di sé, sono marcatamente sotto il livello raggiunto prima dell’esordio (o, quando l’esordio è nell’infanzia o nell’adolescenza, fallimento nel raggiungere i livelli attesi di realizzazione interpersonale, accademica od occupazionale).

Decorso, outcome e sintomi precursori

Punti chiave: decorso e outcome
Il decorso e l’outcome della Schizofrenia sono spesso eterogenei e diversi a seconda delle caratteristiche del paziente, dell’età di insorgenza, della tempestività del trattamento, etc. Tuttavia, è possibile individuare alcune variabili cliniche comuni fondamentali.

Il tempo che intercorre mediamente fra la prima insorgenza di un sintomo positivo e il contatto con lo specialista è di circa un anno, preceduto da prodromi di vari anni. Il prodromo presenta segni e sintomi non caratteristici:

  • Depressione
  • Ansia
  • Irritabilità
  • Distraibilità
  • Ritiro sociale
  • Rituali di tipo compulsivo
  • Pensiero magico

Per quanto riguarda i fattori predittivi dell’outcome a medio e lungo termine la maggior parte delle ricerche converge sull’associazione significativa fra cattiva prognosi a medio termine e le seguenti variabili:

  • esordio insidioso
  • esordio in età giovanile
  • sesso maschile
  • DUP prolungata (DUP, ovvero “duration of untreated psychosis”, fa riferimento al tempo che intercorre tra l’esordio sintomatologico e il primo intervento clinico-psichiatrico.

Incidenza e prevalenza

La prevalenza del disturbo oscilla, a seconda degli studi, fra lo 0,5% e l’1,5% della popolazione adulta complessiva.

L’età d’esordio è senz’altro il fattore patoplastico più importante, in quanto determina quadri sintomatologici ben differenti. L’esordio avviene per lo più in un arco di tempo compreso fra la tarda adolescenza e la metà della quarta decade di vita.

I dati epidemiologici più recenti indicano, peraltro, che la prevalenza complessiva del sesso maschile è più netta di quanto rilevato in passato; il rapporto tra maschi/femmine è attualmente stimato 1,4[1].

Fattori di rischio

Punti chiave: fattori di rischio
Il modello gene – ambiente rappresenta la cornice teorica eziopatogenetica di riferimento del disturbo. Complessivamente, il contributo genetico alla insorgenza della Schizofrenia è rilevante, e si intreccia con una serie di fattori di rischio ambientali, quali, ad esempio, l’uso di cannabis e l’urbanizzazione.

La schizofrenia ha un’origine in buona parte genetica. Studi condotti su gemelli suggeriscono che questa sindrome ha dei tassi di ereditarietà intorno all’80% (rispetto a circa il 60% dell’osteoartrite dell’anca e al 30-50% dell’ipertensione)[2,3]. A discapito di questi dati, l’identificazione di specifiche variazioni genetiche responsabili della malattia non è affatto semplice.

L’elevata ereditarietà della schizofrenia non è solo dovuta alle influenze genetiche ma anche agli effetti ambientali che sono moderati dai geni (interazione gene-ambiente). Ad esempio, una recente meta-analisi ha mostrato come la paternità ad un’età superiore ai 40 anni è associata a un aumentato rischio di Schizofrenia, indicando come meccanismi epigenetici possono avere un ruolo in tal senso[4].

Alcune revisioni sistematiche degli studi epidemiologici hanno indicato che il tasso di schizofrenia e dei disturbi correlati è influenzato da alcuni fattori ambientali[5].

Ad esempio, studi prospettici hanno mostrato che alcuni fattori durante la vita fetale (ipossia, infezioni, lo stress e la malnutrizione materna) sono in grado di spiegare una piccola proporzione dell’incidenza della schizofrenia[6,7].
Inoltre, studi sperimentali randomizzati hanno mostrato che l’esposizione al dronabinolo, il principale componente psicotropo della cannabis, può causare lievi e transitori stati psicotici[8], a cui vanno incontro in misura maggiore individui con pre-esistente vulnerabilità alla psicosi rispetto ai controlli sani. Infine, il tasso di schizofrenia aumenta in modo lineare con il tasso di urbanizzazione [9].

Patogenesi

Punti chiave: patogenesi
L’ipotesi di un’aumentata attività dopaminergica conserva un ruolo cardine nella origine dei sintomi positivi, mentre ai sintomi negativi dovrebbe corrispondere una minore attivazione dopaminergica della corteccia prefrontale. Infine studi di brain imaging stanno fornendo delle ulteriori chiavi di lettura nella spiegazione dei fenomeni clinici legati alla psicosi.


Una delle principali teorie patogenetiche attuali della schizofrenia è rappresentata dall’ipotesi dopaminergica
: è noto da decenni come i farmaci antipsicotici riducano l’attività dopaminergica e, di converso, le sostanze che potenziano quest’ultima (anfetamina, cocaina, ecc.) abbiano effetti psicotizzanti. Inoltre, un ruolo sempre più centrale sembra essere svolto da una alterazione della trasmissione glutamatergica NMDA-mediata, responsabile dei fenomeni di alterazione della plasticità sinaptica, ormai sempre più documentati nei disturbi dello spettro schizofrenico.

L’intensissima ricerca di alterazioni morfologiche e/o funzionali nel cervello dei pazienti affetti da Schizofrenia si è avvalsa nel corso degli anni dei continui progressi tecnologici in campo radiologico.

Le prime indicazioni di un moderato allargamento del sistema ventricolare in un sottogruppo di pazienti schizofrenici[10]. Meta-analisi di studi morfometrici nella Schizofrenia hanno inoltre evidenziato una riduzione della materia grigia nella corteccia cingolata anteriore e nella corteccia mediale-frontale, nell’insula a livello bilaterale, nei lobi temporali laterali e mediali, al livello del giro temporale superiore, della corteccia prefrontale, del talamo e delle regioni subcorticali[11].

Molto recentemente, riprendendo il concetto di Bleuler di Schizofrenia come scissione (splitting), è stato ipotizzato che tale disturbo possa essere primariamente la conseguenza di un’alterazione della connettività tra le diverse aree cerebrali[12]. Studi di neuroimaging hanno confermato che i pazienti schizofrenici mostrano un’anomala interazione o connettività tra diverse regioni cerebrali[13].

Trattamento

Punti chiave: il trattamento
Il trattamento della schizofrenia si avvale innanzitutto di antipsicotici di prima e di seconda generazione. Tuttavia, è ormai consolidato come un intervento integrato, comprensivo di interventi psicoterapici e riabilitativi, abbia effetti clinici particolarmente significativi.

Il caposaldo terapeutico degli stati psicotici e quindi in primis della Schizofrenia è rappresentato dal trattamento psicofarmacologico. Oltre 40 differenti molecole sono classificate come antipsicotici e l’ultima decade ha registrato un impetuoso sviluppo in questo settore. Accanto ai circa 30 antipsicotici di prima generazione (APG), sono oggi disponibili 9 antipsicotici di seconda generazione (ASG), detti anche atipici, che sono considerati altrettanto efficaci degli APG, ma con minore tendenza a determinare effetti secondari extrapiramidali (EPS) e a provocare complicazioni spesso irreversibili,
come la discinesia tardiva, e con migliori effetti sui sintomi negativi, sui deficit cognitivi e sui disturbi dell’umore associati.


Bibliografia

  1. McGrath J, Scott J. Urban birth and risk of schizophrenia: a worrying example of epidemiology where the data are stronger than the hypotheses. Epidemiol Psichiatr Soc 2006; 15: 243-6.
  2. van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009; 374: 635-45.
  3. van Haren NE, Rijsdijk F, Schnack HG et al. The genetic and environmental determinants of the association between brain abnormalities and schizophrenia: the schizophrenia twins and relatives consortium. Biol Psychiatry 2012; 71: 915-21.
  4. Wohl M, Gorwood P. Paternal ages below or above 35 years old are associated with a different risk of schizophrenia in the offspring. Eur Psychiatry 2007; 22: 22-6.
  5. March D, Hatch SL, Morgan C et al. Psychosis and place. Epidemiol Rev 2008; 30: 84-100.
  6. Khashan AS, Abel KM, McNamee R et al. Higher risk of offspring schizophrenia following antenatal maternal exposure to severe adverse life events. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 146-52.
  7. Brown AS, Schaefer CA, Quesenberry CP Jr, Shen L, Susser ES. No evidence of relation between maternal exposure to herpes simplex virus type 2 and risk of schizophrenia? Am J Psychiatry 2006; 163: 2178-80.
  8. Morrison PD, Zois V, McKeown DA et al. The acute effects of synthetic intravenous Delta-9-tetrahydrocannabinol on psychosis, mood and cognitive functioning. Psychol Med 2009; 39: 1607-16.
  9. Krabbendam L, van Os J. Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence–conditional on genetic risk. Schizophr Bull 2005; 31:795-9.
  10. Huber H. Pneumenzephalographische und psychopathologische Bilder bei endogenen Psychosen. Berlin: Springer, 1957.
  11. Gogtay N, Vyas NS, Testa R, Wood SJ, Pantelis C. Age of onset of schizophrenia: perspectives from structural neuroimaging studies. Schizophr Bull 2011; 37: 504-13.
  12. Ribolsi M, Koch G, Magni V et al. Abnormal brain lateralization and connectivity in schizophrenia. Rev Neurosci. 2009; 20: 61-70.
  13. Camchong J, MacDonald AW, Bell C, Mueller BA, Lim KO. Altered functional and anatomical connectivity in schizophrenia. Schizophr Bull 2011; 37: 640-50.