HOT TOPICS 2017 NELL’ADIUVANTE
HOT TOPICS 2017 NELLA MALATTIA METASTATICA

Alberto ZaniboniDirettore del Dipartimento di Oncologia, Fondazione Poliambulanza, Brescia

HOT TOPICS 2017 NELL’ADIUVANTE

Dopo qualche anno di scarse novità in ambito di terapia adiuvante del carcinoma del colon, il 2017 ha visto notevoli cambiamenti, in particolare in tema di durata del trattamento chemioterapico a base di oxaliplatino per gli stadi III. Al congresso ASCO sono stati presentati i dati dello studio IDEA, frutto di una imponente collaborazione internazionale comprensiva dell’importante contributo Italiano dello studio TOSCA. Sei studi che confrontavano una durata di terapia di tre vs sei mesi sono stati analizzati congiuntamente, comprendendo circa tredicimila pazienti trattati con tre o sei mesi di chemioterapia a base di CAPOX (capecitabina/oxaliplatino) o FOLFOX (leucovorin, fluorouracile, oxaliplatino). Il risultato atteso di una drastica riduzione (a circa un terzo) della neurotossicità dimezzando l’esposizione dei pazienti all’oxaliplatino è stato raggiunto. La differenza in termini di disease free survival (DFS) a tre anni è globalmente risultata dello 0,9% a sfavore del trattamento più breve. L’obiettivo di non inferiorità dei tre mesi di terapia non è stato raggiunto da un punto di vista statistico (figura 1).

Figura 1 – Fonte: Shi Q et al. J Clin Oncol. 2017; 35 (Suppl; abstr LBA1).


Pur considerando l’eterogeneità degli studi e la non randomizzazione tra i regimi CAPOX e FOLFOX, il dibattito che ancora ferve nella comunità internazionale si sta focalizzando tra scienza e filosofia, tra ciò che è statisticamente significativo e ciò che è clinicamente rilevante per questi pazienti. Un tentativo di sintesi al momento è condensato nella figura 2. E può essere riassunto al momento, per l’utilizzo nella pratica clinica quotidiana, come indicato di seguito.

Per i pazienti in terzo stadio “a basso rischio” (T3N1, circa il 60% dei pazienti) tre mesi di terapia, in particolare impiegando il regime CAPOX, possono essere ritenuti adeguati.

Per i pazienti a rischio più elevato, ossia i T4 e/o N2, sei mesi di terapia adiuvante restano lo standard terapeutico.

Nel primo semestre del 2018 sono attese le pubblicazioni in extenso sia della pooled analysis di IDEA sia dei principali singoli trial quali SCOT, TOSCA ed IDEA France.

L’analisi delle pubblicazioni definitive permetterà certamente di approfondire i principali punti ancora in sospeso. È da segnalare altresì che le principali linee-guida nazionali ed internazionali (AIOM, ESMO e probabilmente anche la prossima versione NCCN) stanno recependo il messaggio contenuto nella figura 2.

Figura 2 – Fonte: Shi Q et al. J Clin Oncol. 2017; 35 (Suppl; abstr LBA1).


HOT TOPICS 2017 NELLA MALATTIA METASTATICA

Nella malattia metastatica vi sono state complessivamente meno novità che nello scenario dell’adiuvante. Molto è stato prodotto in termini di raffinamento della tipizzazione molecolare della malattia, tuttavia i risvolti pratici sono ancora pochi rispetto agli spunti preclinici. La figura 3 riporta la visione attuale della divisione tra colon destro e sinistro, che ha portato ad una visione europea diversa da quella strettamente americana del problema. In sintesi, negli Stati Uniti per il colon sinistro viene data come indifferente la scelta del biologico da affiancare alla chemioterapia, mentre per il colon destro non si ritiene indicato un trattamento con anti-EGFR. Le linee-guida ESMO ritengono invece che per il colon sinistro Ras/BRAF WT sia consigliabile l’anti-EGFR, mentre per il colon destro l’anti-EGFR può essere considerato nei casi nei quali la risposta obiettiva sia ritenuta un endpoint rilevante (ad esempio nella terapia di conversione delle metastasi epatiche).

Figura 3 – Fonti: 1) Lee GH et al. Is right-sided colon cancer different to left-sided colorectal cancer? – A systematic review. Eur J Surg Oncol. 2015; 41(3):300-8. 2) Stintzing S et al. Eur J Cancer 2017; 84:69-80. 3) Tejpar S, et al. JAMA Oncol. Epub 2016 Oct 10. 4) Venook A, et al. J Clin Oncol. 2016; 34 (Suppl; abstr 3504).


Un altro spunto interessante viene dalla presentazione effettuata all’ESMO dello studio di fase II randomizzato VOLFI nei pazienti RAS WT metastatici (figura 4). Lo studio ha confrontato il FOLFOXIRI (leucovorin, fluorouracile, oxaliplatino, irinotecan) +/- panitumumab. Senza entrare nei dettagli, il messaggio che è stato colto è che il potenziamento della chemioterapia potrebbe annullare il peso prognostico negativo della localizzazione destra, così come superare la predittività negativa dei tumori BRAF-mutati all’efficacia degli anti-EGFR. La tossicità è risultata ancora piuttosto impegnativa, ma una schedula “aggiustata” al riguardo potrebbe contenere il problema, situazione attualmente al vaglio dello studio TRIPLETE del Gruppo Oncologico del Nord Ovest (GONO).


Figura 4 – Fonte: Geissler M et al. Ann Oncol. 2017; 28 (Suppl 5):v158-v208.


Infine, certamente interessanti sono i dati presentati all’ESMO e a Barcellona che riguardano lo studio di marcatori tissutali e plasmatici dello studio VELOUR (figura 5). I dati mostrano come in una importante quota di pazienti diventati resistenti al bevacizumab si verifichi un aumento del PIGF che risulta inibibile con l’utilizzo dell’aflibercept.

Figura 5 – Fonte: Van Cutsem E et al. Ann Oncol 2017; 28 (Suppl 3).


Il farmaco in associazione con il FOLFIRI (leucovorin, fluorouracile, irinotecan) mostra un’interessante efficacia anche nei pazienti RAS/BRAF WT. L’aflibercept è un antivascolare più potente e con spettro più ampio rispetto al bevacizumab. Molto interessante, pur se basata su un campione limitato di pazienti, è l’attività mostrata in seconda linea nei tumori BRAF-mutati con una sopravvivenza doppia rispetto a quella ottenuta nelle esperienze storiche con altri regimi (figura 6).

Figura 6 – ESMO World Congress on Gastrointestinal Cancer, Barcellona 2017.